Diabetes mellitus 2. typu – radšej správna výživa ako zbytočné lieky

Cieľom liečby diabetes mellitus 2. typu (ďalej DM 2.typu)¹ je zabezpečiť primeranú kvalitu života bez akútnych aj chronických komplikácií a ďalších poškodení organizmu, porúch a symptómov.

Medzi akútne komplikácie zaraďujeme:

• hypoglykémia,
• hypoglykemická kóma,
• hyperglykémia,
• hyperglykemická kóma.

Medzi chronické komplikácie patria napríklad:

• kardiomyopatia,
• kardiálna autonómna neuropatia,
• ischemická choroba srdca,
• centrálna mozgová príhoda,
• zvýšené hodnoty krvného tlaku,
• retinopatia, katarakta,
• nefropatia, neuropatia,
• „diabetická noha“ (neuropatická, ischemická, resp. neuroischemická noha).

Diabetes mellitus sprevádza celý rad ďalších komplikácií ako všeobecne poškodenie ciev, obezita, aterogenéza, hyper- a dyslipoproteinémia, poruchy motility v tráviacom trakte, hyperurikemický sy, poruchy metabolizmu minerálov a vody, opakované zápaly močových ciest, zle hojace sa rany, kožné infekcie, mykotické postihnutia  atď.).¹  Je potrebné dosiahnuť dobrú metabolickú kompenzáciu² a pri tomto nejde iba o úpravu glykémií, ale aj o liečbu všetkých komplikácií, ktoré zvyknú DM 2.typu sprevádzať¹ .

Zdravý životný štýl a strava ako základné formy prevencie diabetes mellitus 2. typu

V rámci preventívnych, resp. nefarmakologických liečebných možností sa u DM 2. typu zvyknú uvádzať nasledujúce body^1,2:

• edukácia,
• diéta, zníženie hmotnosti,
• pravidelná fyzická aktivita,
• odstránenie škodlivých návykov (alkohol, fajčenie)

Empiricky sa zistilo², že pri glykémii nalačno do 11,1 mmol/l  u väčšiny pacientov postačuje pre dosiahnutie dobrej kompenzácie zmena životného štýlu. Kontrola efektu úpravy životného štýlu sa doporučuje po 2-3 mesiacoch. Ak došlo ku zlepšeniu glykémií, ponechávame pacienta na diéte, ale ak naďalej pretrvávajú vyššie glykémie a ak nie sú kontraindikácie-zákazy podávania,  pridáva sa do liečby perorálne antidiabetikum (ďalej PAD)².

Zrejmým cieľom je predísť nutnosti  podávania PAD (prípadne  aj  inzulínu), a preto treba včas využiť všetky spomenuté možnosti^1,2.

Želané efekty dosiahneme vtedy , keď edukovaný pacient správne pochopí svoj zdravotný stav a informovane mu prispôsobí svoj životný štýl, diétu, fyzickú aktivitu a celkovú liečbu³. Pacientovi sa musia poskytnúť špecifické inštrukcie týkajúce sa každodenného režimu a rovnako aj riešenia akútnych situácií a komplikujúcich ochorení. Pacienti dostávajú inštrukcie od lekára, diabetickej sestry-edukátora a diétnej sestry. Odporúča sa aj skupinová výchova.³  Pacient potrebuje o.i. ovládať aj metodiku selfmonitoringu.¹.

Diabetická diéta a jej formy

Univerzálna diabetická diéta neexistuje⁴.  Názory na správnu diabetickú diétu prešli, aj ďalej prechádzajú, dlhodobým vývojom³ . Na jednej strane sú to veľmi striktné inštrukcie predpokladajúce, že pacient žije “s váhami, odmerkou, tabuľkami, hodinami, kalkulačkou“ ⁴, že kontinuálne robí prepočty a ovláda napr. výpočet energetického obsahu svojej diéty (kJ resp. kcal), obsahu jednotlivých živín, že robí prepočty so sacharidovými resp. výmennými jednotkami, glykemickým indexom a pod. ⁴   Na druhej strane sú však aj názory že diabetik sa má stravovať jednoducho podľa všeobecných (striktne doržiavaných) zásad zdravej stravy. ⁴

Niektoré zdroje⁵ poznajú aj pojem „ lekárska výživová liečba“ („medical nutrition therapy“), ktorá je  individualizovaná  a určená pre diabetikov tak, aby sa zohľadnili ich bežné, ale zdravé stravovacie návyky, metabolický profil a liečebné ciele⁵.

Pri tomto je dôležité monitorovať tiež glykémiu, glykemický profil, HbA1c (glykovaný hemoglobín), lipidy, krvný tlak, telesnú hmotnosť, obličkové funkcie, atď. Vždy, keď je to potrebné, treba urobiť príslušné úpravy⁵.

Vhodná strava dokáže pri liečbe aj prevencii diabetes mellitus výrazne pomôcť

Popri spomínanej rôznorodosti názorov sú však aj pomerne univerzálne stravovacie odporúčania⁶. Na tomto mieste chceme poukázať iba na niektoré príklady.

Ako príklady vhodných potravín sa často uvádzajú^6,7:

• zelenina a strukoviny ako ľadový šalát, kapusta, špenát, brokolica, karotka, pažiť, špargľa, cesnak, paprika, rajčiny, sladké zemiaky, šošovica, cícer, zelený hrach, zelená fazuľa, sója, karfiol, kaleráb, cibuľa, zeler, petržlen, uhorka;
• ovocie (napr. citrusové plody, jablká, černice, čučoriedky…);
• kuracie a morčacie mäso (bez kože), králik,
• morské ryby, olivový, repkový olej.

Z hľadiska obsahu vlákniny sú výhodné ovsené otruby. Z druhov chleba je vhodnejší chlieb tmavý, celozrnný, žitný, jačmenný⁸. Aj všeobecne treba zdôrazniť potrebu dostatočného príjmu vlákniny, z ktorej aspoň  polovica by mala byť celozrnná vláknina⁶.

Za nevhodné potraviny⁷ , ktoré treba obmedziť, možno označiť najmä:

• alkohol,
• vyprážané jedlá (hranolky, vyprážané mäso, zemiakové lupienky, hamburgery),
• tučné a údené mäso,
• mliečne výrobky s vysokým obsahom tukov ako plnotučné mlieko, smotana, šľahačka, tučné syry, majonézy, sladké jogurty,
• masť, sadlo,
• biele pečivo,
• sladené nápoje, najrôznejšie sladkosti, sušené ovocie a polotovary atď.⁷

Treba znížiť príjem tukov na strane nasýtených mastných kyselín. Potrebné je aj znížiť

príjem jednoduchých sacharidov⁷.

Ďalšie rizikové faktory diabetu 2. typu

Neoddeliteľnou súčasťou nefarmakolgických opatrení je aj adekvátna fyzická aktivita ^9,10.

Bolo zistené, že už aj jednorazové cvičenie má pozitívny vplyv na zlepšenie citilovosti na inzulín, a to aj u obéznych prediabetikov a diabetikov^9,10 . Viacero klinických štúdií popisuje významné zlepšenie glykemickej kontroly u diabetikov 2. typu vplyvom zvýšenia fyzickej aktivity. Pravidelné cvičenie významne zlepšuje inzulínovú senzitivitu a znižuje obsah sérových triglyceridov. Pohyb znižuje nielen hladinu glykémie, ale aj hladinu faktorov urýchľujúcich zrážanie krvi, zdravo ovplyvňuje hladinu tukov v krvi, znižuje obezitu a arteriálnu hypertenziu⁹. Vítaný je aj psychologický účinok (relaxácia, pocit spokojnosti)¹¹ .

Väčšina pacientov môže vykonávať cvičenie bezpečne za predpokladu, že je to pod odborným vedením a v rámci vypracovaného terapeutického plánu, definujúceho okrem iného druh cvičenia, stupeň jeho intenzity, že lekár posúdil eventuálne kontraindikácie a všetko je individuálne prispôsobené konkrétnemu pacientovi¹⁰ .

 Fajčenie obzvlášť škodí pacientom s cukrovkou¹¹. Výrazne zvyšuje riziko rôznych srdcovo-cievnych  ochorení (napr. infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, ischemickej choroby dolných končatín, gangrény postihnutej časti nohy )¹¹.

Netreba zabúdať aj na kalorický obsah alkoholu, ktorý môže prispieť k nárastu hmotnosti a zhoršeniu diabetu¹². Konzumovaný alkohol môže zhoršiť glykemickú kontrolu u diabetikov.  Môže dôjsť aj ku zhoršeniu viacerých pridružených diabetických komplikácií¹³.

Riziko hypoglykémie netreba podceňovať

Hlavne u diabetikov na farmakoterapii môže alkohol vyvolať príliš nízku hladinu cukru v krvi (hypoglykémiu), prípadne môže zakryť jej príznaky, resp. poškodiť jej vnímanie¹³.

Poznámka:  Za určitých okolností by k hypoglykémii mohlo dôjsť aj u ľudí, ktorí neužívajú lieky na cukrovku¹³, prípadne aj bez užitia alkoholu a u nediabetikov (spomenuté aj v ďalšom)¹³.

Téma hypoglykémie u nediabetikov by si vyžadovala samostatný článok. Na tomto mieste  však skôr poukazujeme na výhody, ak sme ešte v situácii, že nemusíme dostávať farmaká, ktoré by pridávali riziká navyše z možnej hypoglykémie a event. aj z ďalších vedľajších nežiadúcich účinkov.

Stupeň tohto rizika závisí od množstva faktorov, ako je napr. typ (druh) konkrétneho farmaka, jeho dávka, spôsob dávkovania, či sa podáva ako samotné (t.zn. či nie je ešte v kombinácii s inou farmakoliečbou na diabetes), či sa zohľadňuje eventualita interakcií-vzájomného ovplyvnenia aj s inými druhmi liekov¹⁶, ako je to s konzumáciou alkoholu, aký je celkový stav pacienta atď. Samozrejmým predpokladom je aj nutnosť rešpektovania kontraindikácií. K hypoglykémii by mohlo dôjsť prípadne aj za iných nepredvídaných okolností, pri výraznom hladovaní, neadekvátnom alebo oneskorenom príjme potravy, veľmi intenzívnej fyzickej záťaži, pri niektorých aj iných chorobných stavoch atď.¹³.

Rozsahovo na tomto mieste nie je možné analyzovať všetky farmakologické prípravky, ktoré sú na trhu a menovať všetky potenciálne riziká konkrétnej liečby. Okrem toho témou článku je prevencia situácie, keď sa farmakoterapia ešte nemusí podávať. Ak by k tomu došlo, potom jej nasadenie je už v kompetencii lekára. Predpokladá sa, že pacient je kontinuálne sledovaný, inštruovaný, edukovaný, číta zároveň príbalovú dokumentáciu ku konkrétnym liekom atď.

 

Zdroje:

1. Perušicová: Léčba DM 2. typu. In: Diabetes mellitus 2. typu . Praktická rukověť (Perušicová et al.), Galén v spolupráci s fy Servier, Praha 1996.
2. Tím: Kombinovaná liečba pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Národný endokrinologický a diabetologický ústav n.o. (nedu.sk/kombinovana-liecba-pacientov-s-diabetes-mellitus-2-typu)
3. Mokáň M In: Diabetes mellitus In: Štandardné terapeutické postupy (Dzúrik R., Trnovec T et al.), Osveta , Martin, 1997; str. 371-402
4. Vinik AI, Wing RR et al.: Nutritional management of the person with diabetes. In: Ellenberg and Rifkin’s diabetes mellitus (Porte DJr, Sherwin RS, eds.), Appleton and Lange, 1997; str. 609-652.
5. Tím: Nutrition principles and recommendations in diabetes. American Diabetes Associations. Diabetes Care. 2004; 27(suppl 1): s36-s36
6. Tím: Diabetes diet, eating & physical activity. NIH-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases  ( https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity)
7. Tóth L: Diéta pri cukrovke: Aké sú vhodné, nevhodné a zakázané potraviny ? Zdravoteka.sk (zdravoteka.sk/magazin/dieta-v-cukrovke-vhodne-nevhodne-a-zakazane-potraviny/)
8. https://zdravie.pravda.sk/zdravie-a-prevencia/clanok/483208-zdravy-zivotny-styl-diabetikov-je-najdolezitejsi/
9. Lacka J: Pohyb je súčasťou liečby pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Slovenská diabetologická asiciácia.
10. Colberg RC, Sigal RJ et al.: Exercise and type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(12): e147-167
11. Cukrovka (Diabetes). Fy Servier. (servier.sk/content/cukrovka-diabetes)
12. Lopez-Jimenez F: Alcohol: Does it affect blood pressure ? Mayo Clinic
13. Emanuele NV, Swade TF et al.: Consequences of Alcohol Use in Diabetics. Alcohol Health and Research World. 1998; 22(3):211-219
14. UK Prospective Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPS 34). Lancet (352):854-865,1998
15. Holstein A, Egberts EH: Risk of hypoglycemia with oral antidiabetic agents in patients with type 2 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2003; (111):405-414
16. Glaser H, Zorn J: Metformin: Wann ist die Gefahr einer Unterzuckerung besonders hoch ? Navigator-Medzin. Deutsche Gesellaschaft für Gesundheit e.v